穗南人社〔2012〕112号

　　 

关于印发《广州市南沙区2013年新型农村合作医疗管理办法》的通知

 

各有关单位：

《广州市南沙区2013年新型农村合作医疗管理办法》已经广州市南沙区二届区政府第27次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中如遇到问题请及时与我局农村合作医疗办公室联系。

 

 

　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  二〇一二年十二月六日

　　　　　　　　　　　　　　　　（联系人：赵新高，电话：84987457）

 

广州市南沙区2013年新型农村合作医疗

管理办法

　　　　　　　　 

第一章　 总则

第一条 为推进我区城乡经济社会发展，进一步完善我区农村基本医疗保障制度。根据中央、省、市及区人民政府建立和完善新型农村合作医疗制度的有关规定，结合我区实际，制定本办法。

第二条 新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作实行“政府主导、农民自愿、统一筹集、征管分离、专款专用、账务公开、收支平衡、略有节余”的原则。

第三条 设立南沙区新农合基金，（以下简称基金）基金来源包括个人缴纳、村集体经济扶持、区、镇两级财政资助、基金利息收入、上年度基金节余和社会募捐。

 

第二章　  组织管理

第四条 新农合工作由区政府统一组织领导，组织有关部门组成区新农合管理和监督委员会，负责统筹、组织、监督全区新农合工作。主要职责是：

（一）负责全区新农合政策的制定和修订；

（二）负责全区新农合工作的组织、实施、协调和指导；

（三）拟定年度筹资标准、收缴办法及补偿标准；

（四）讨论决定有关重大事项；　　　　　　　

（五）对基金的筹集、使用和各项管理的落实情况进行监督，委托审计部门定期审计。

第五条 新农合管理和监督委员会下设新农合管理办公室，主要职责是：

（一）贯彻执行区新农合管理和监督委员会的决策；

（二）行使监督、管理职能，对新农合经办机构的队伍建设、业务开展等实施监督、管理；对定点医疗机构执行新农合政策的情况进行监督、管理；

（三）指导各镇街开展新农合的宣传、发动、报名、收缴、录入、核对、统计等工作；

（四）开展调查研究，定期向区新农合管理和监督委员会汇报，为制定决策提供依据；

（五）指导镇（街）开展新农合有关业务；

（六）向社会公布经区人民政府审批的新农合筹资及补偿标准；

（七）定期向社会公布新农合基金收支情况；

（八）依规收集、统计、核对全区新农合有关数据，定期上报省、市有关部门；

（九）依规对新农合基金使用进行审批、管理；

（十）依规审批异地就医、特殊就医个案；

（十一）解释、处理新农合信访、投诉；

（十二）协助民政、残联等有关部门做好特殊群体参合核对工作。

区人力资源和社会保障局为区新农合职能行政主管部门，主管区新农合工作。

区新农合管理办公室作为经办机构，具体负责有关事务。

政府购买服务招标确定的新农合委托服务单位为承办机构，根据有关协议承担相关工作。

第六条 各镇（街）的新农合管理和监督委员会由镇（街）领导任主任，下设新农合管理办公室，配备1～3人负责日常工作，经办人员的工资和工作经费列入同级财政预算。镇（街）新农合管理办公室负责指导本地区新农合工作的宣传、发动、筹资、录入、划款等工作，承担宣传、解释政策工作，协调新农合各环节的工作。开设新农合政策宣传栏，按月公示本辖区参合人补偿信息，建立举报箱及咨询监督电话。

第七条 村委负责本村群众参加新农合的宣传、发动、报名、筹资、统计、核对工作，负责公示本村人员补偿信息。

 

第三章　 参加对象

第八条 具有本区户籍且未参加公费医疗和城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的农村居民及农转居人员，以户为单位参加新农合。

第九条 符合计划生育的新生婴儿从出生之日起随母或随父享受新农合医疗补偿，与母亲或父亲共用补偿限额，不需另外交纳参合资金。退伍军人从退伍的次月起，凭退伍证、身份证、镇（街）民政部门证明办理参合手续，缴费按一年计算。

 

第四章　 基金的筹资标准及方法

第十条 筹资标准为每人每年430元（住院340元、门诊90元），其中区财政资助165元、镇财政资助165元，参合人个人或村集体缴纳100元。当基金出现收支不平衡时，按程序申请动用风险基金和经区人民政府批准的其他资金渠道解决。

第十一条 新农合资金按年度收缴，参加新农合的人员，每年在规定的时间（第四季度）到户口所在的村委办理报名及一次性缴费手续。免收低保对象、低收入困难家庭成员、农村五保供养对象、享受抚恤补助的优抚对象、残疾人参加新农合的个人参合金，其中非重度残疾人个人参合金由区残联专项资金支付，其余人员个人参合金由市医疗救助金支付。

　  第十二条 收缴的个人资金直接划入镇（街）新农合财政专户，再划入区新农合基金专户。新增加人员的个人参合资金及镇配套资金须在当月25日前由镇（街）财政划入区新农合基金专户。

第十三条 实行资金收缴入库日制度。个人筹资收缴截止为每年的12月31日，保障期限为缴费次年1月1日至12月31日。区、镇财政补助资金于保障年的3月31日前拨付到区财政新农合基金专户。

 

第五章　 资金补偿范围及标准

第十四条 新农合资金补偿范围限于参合人在保障期限内因意外事故、疾病住院和符合计划生育政策的产前检查及住院分娩;普通门诊、特定病种门诊以及未成年人意外门诊所发生的医疗费用，动物致伤的狂犬病暴露者产生的接种费用。

　  第十五条 区新农合诊疗目录以《南沙区新农合住院药品、诊疗诊治、医疗服务设施三大目录》、《南沙区新农合门诊基本医疗保障目录》为基础，参照《广东省新农合补偿药品目录》、《广东省新农合基本诊疗目录》实行。

　  第十六条 参合人门诊补偿可在所属镇（街）卫生服务中心及镇街所属村卫生站，区中心医院、区妇幼保健院、区中医院门诊，并可任选区属一、二、三人民医院登记门诊补偿。区外门诊不予补偿。

　  第十七条 村卫生站门诊检查的补偿范围仅为常规心电图和三大常规。区各级医疗机构门诊检查治疗补偿范围不包含以下项目：彩色B超检查、各类内窥镜检查治疗、X-射线计算机体层摄影装置（CT）检查、彩色多普勒仪、伽玛显像、高频乳腺X经检查、动态心电图（或动态血压仪）、各种造影及数字X光设备、病理检查、化学发光仪器、体外震波碎石、高压氧、射频等大型检查治疗费用以及推拿、按摩、理疗等。

第十八条 参合人住院补偿设起付线。起付线是指在资金补偿结算前须由个人支付的医疗费用。各定点医院住院起付线为：区属一、二级医院为200元、区中心医院为450元、区外医院为650元，其中番禺区属三间医院（番禺中心医院、番禺区妇幼保健院、番禺区中医院）为550元、;区外非定点公立医院为700元。

第十九条 定点医疗机构住院费用补偿标准为：区属一、二级医院补偿85%，区中心医院补偿75%，区外医院补偿50%，其中番禺区属三间医院（番禺中心医院、番禺区妇幼保健院、番禺区中医院）补偿65%。因在区外工作、学习、出差、探亲期间患病，在区外非定点的公立医院住院的，出院后出具所属村委及就医时所在居住地证明材料，镇（街）新农合管理办公室加具意见[z1] 报区新农合管理办公室审批，补偿30%。农村五保户、低保户、低收入家庭住院不设起付线，补偿比例提高10％。

定点医疗机构门诊费用补偿标准为：村卫生站、社区卫生服务中心、区属一、二级医院、区中心医院补偿比例分别为80%、 70%、 60%、 50％;单次处方药费纳入补偿限额分别为：40元、50元、60元、80元。每诊次补偿金额占处方限额费用比低于以下比例的，按以下比例补偿：村卫生站60%，社区卫生服务中心50%，区属一、二级医院40%，区中心医院30％。定点医疗机构为参合人进行门诊诊疗时按照一天1诊次（急诊除外），每诊次急性疾病不超过3天量、慢性疾病不超过7天量、中草药方剂每剂费用不超过5元、每处方不超过3剂的原则给药。允许同一医生开中、西药处方各1张。不同医生开具的处方按不同诊次计算，参合人一天只能一诊次进行门诊基本医疗补偿，患病住院期间不得同时享受门诊补偿待遇。

未成年人意外门诊是指未成年人因非本意的、突发性的、外来的，非疾病造成的身体伤害在门诊就医。补偿费用计算公式为：[总医疗费用－自付部份－起付线（50元）]×80%。

第二十条 开展特重大疾病救助。0－14岁儿童六种白血病、先心病，妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神疾病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌17个病种在正常住院补偿后，其自付的政策范围内可报费用，在区内、区外定点医院住院分别再增加60％、50％比例的补偿。

第二十一条 开设特殊病种门诊补偿。补偿病种：恶性肿瘤化、放疗、尿毒症透析（含血透/腹透）、再生障碍性贫血，肾、肝、肺、心脏移植手术后抗排斥反应治疗、血友病治疗、地中海贫血治疗、慢性病毒性肝炎治疗、艾滋病病毒感染/艾滋病患者治疗、肝硬化（失代偿期）、中风后遗症、系统红斑狼疮治疗等特殊病种门诊按住院标准补偿，年度特殊病种门诊补偿封顶线为3万元/人。

第二十二条 开设慢性病门诊补偿，将高血压、糖尿病、精神病和慢性阻塞性肺炎门诊医疗费用，按发票总额70%补偿，年度每人封顶线为600元。

第二十三条 在区内定点医院符合计划生育政策的产检及住院分娩，实行定额补偿（含产前检查）：顺产、剖腹产分别为2500元、5000元。在南沙区外定点医院住院分娩的按区外住院补偿。动物致伤的狂犬病暴露者接种国产疫苗实际费用全额补偿（平均254元）。

基层医疗机构实施的国家、省、市基本药物按100％比例纳入补偿范围，门诊一般诊疗费按规定纳入支付范围，由新农合基金补偿70％。9类残疾人康复项目纳入新农合支付的诊疗项目范围，对参合人员按《国家基本医疗保障医疗康复项目表》限定支付范围内的康复费用，按照定点康复服务机构的新农合补偿标准给予支付。

第二十四条 参合人全年门诊最高补偿限额300元，各类门诊和住院累计补偿最高金额为20万元。年累计医疗费用超20万元（含20万元），补偿总额不足50％的补足50％。

第二十五条 每年度届满，参加新农合人员住院治疗仍未结束的，以年度结束日结算补偿，继续住院费用按下年度结算办法处理。

第二十六条 有下列情形之一的。参合人就医所发生的医疗费用新农合资金不予补偿：

（一）属于违法违规或个人过错所发生的医疗费用。如自杀，自伤、自残（精神病除外）、吸毒、酗酒、斗殴等；

（二）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的；

（三）在个体诊所、社会医疗机构、未经批准在非定点医疗机构就医；

（四）超过7天的出院带药，病历无详细记录的药品和检查治疗费用；

（五）自行择医，自购药品，超出资金所规定补偿范围的；

（六）在国外或境外就医的；

（七）留观、家庭病床的一切费用；在国内医院的华侨港澳病房、疗养院、康复医院以及非普通病房住院诊治的一切费用；

（八）在入狱服刑期间发生的医疗费用；

（九）工伤；

（十）健康护理等非治疗性项目；

（十一）同时在两家以上（含两家）医院住院治疗或挂床治疗的；

（十二）整容、矫形、洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器的；

（十三）未经物价批准的收费项目及擅自抬高物价收费标准所发生的费用；

（十四）各种司法鉴定、劳动鉴定费用；

（十五）妇女妊娠期间的安胎、保胎、流产、引产就医发生的医疗费用；

（十六）区内外医疗机构单纯做检查的费用（转院、死亡除外）；

（十七）采用欺诈手段、挂名医疗所发生的医疗费用；

（十八）各种不育（孕）症、性病及性功能障碍的诊疗项目。

 

第六章　 资金支付

第二十七条 个人身份证是参加新农合人员办理住院和门诊补偿的有效证件，未办理身份证的幼童凭户口簿办理相关手续。

第二十八条 现场补偿。参加新农合人员出院时凭身份证原件直接到出院结算处或门诊收费处即可办理补偿手续。参合人员在住院期间，因病情需要而本院又不能提供此项检查的，经所在医院医务科同意可到外院检查，按住院现场补偿比例补偿。

第二十九条 零星补偿。自出院之日起30天内凭身份证、医院诊断证明、医疗费用收据、病历（含出院小结）、医疗费用明细清单（意外住院还需提供有关证明文件）到区内定点医院驻院代表处办理补偿。零星补偿截止时间为下一年度的2月28日。

第三十条 补充补偿。对参加新农合而同时参加商业保险人员，实行多种参保多重保障，差额计算的补偿制度。补偿计算以发票总额为依据，各类保障补偿总额不能超过除自付部份的100%。补充补偿采取零星补偿方式进行，补偿资料可以使用复印件，但复印件上必须明示已补偿金额，并在金额上加盖原补偿部门公章。

 

第七章　 首诊及就医管理

第三十一条 实行新农合住院首诊制度。

（一）参合人就医时，可自愿选择南沙区内农合定点医疗机构作为首诊医疗机构进行诊治，享受新农合待遇；

（二）在区内定点医疗机构首诊因技术、设备、条件不具备，不能做出诊治，需要转诊转院的，由首诊医院根据病人病情及意愿，可转诊到上级定点医院，有关转诊的具体操作办法由首诊医院按医院管理有关规定实施。

第三十二条 参合人在区内定点医院住院治疗的，在办理住院手续（急诊、抢救除外）前需到驻院代表处登记。住院期间，医院应每日向参合人提供住院医疗费用的明细单，如使用属个人自费的药品、诊疗项目及服务设施（含超标准）的，须经患者或其家属同意并签字，否则自付费用由院方承担。

第三十三条 参合人因病情需要转院治疗的，实行自愿的原则，可自选本区或区外的任一间定点医院住院，原住院医院不能阻挠。参合人转院治疗，其起付标准按较高标准一次住院计算，低于转出医院的，不需另计起付线。

 

第八章　  定点医疗机构及管理

第三十四条 由新农合主管部门，按照方便就医、布局合理、技术适宜、公平竞争的原则，确定新农合定点医疗机构。

第三十五条 医疗机构符合下列条件的，可申请为新农合定点医疗机构。

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》;

（二）愿意遵守并执行新农合规章制度;

（三）提供的医疗服务符合新农合的要求;

（四）不高于政府规定的非营利性医疗机构医疗服务价格收费。

第三十六条 定点医疗机构具体为：

（一）区内定点医院、卫生站：

1、市级医院：区中心医院。

2、区属一、二级医院：南沙区第一人民医院、南沙区中医院、南沙区妇幼保健院、南沙区第二人民医院、南沙区第三人民医院、南沙区妇幼保健院分院。番禺大岗、榄核、东涌、灵山、鱼窝头医院按相关规定核定为区内区级定点医院。

3、社区卫生服务中心：南沙街社区卫生服务中心、珠江街社区卫生服务中心、万顷沙镇社区卫生服务中心、横沥镇社区卫生服务中心、黄阁镇社区卫生服务中心。

4、村卫生站：南沙街的鹿颈社区卫生服务站、南横村卫生站、大冲卫生站、塘坑社区卫生服务站、板头村卫生站、东瓜宇社区卫生服务站、九王庙社区卫生服务站、东井卫生站、广隆卫生站、芦湾社区卫生服务站、金洲社区卫生服务站、大岭村卫生服务站、沙螺湾村卫生服务站、坦头村卫生服务站、深湾村卫生服务站；珠江街的前锋社区卫生服务站、福生社区卫生服务站、平安卫生所、礼隆社区卫生服务站；万顷沙镇的沙尾一村卫生站、沙尾二村卫生站、民建村卫生站、民兴村卫生站、民立村卫生站、红湖村卫生站、红洋村卫生站、同兴村卫生站、年丰村卫生站、新安村卫生站、福安村卫生站、龙穴岛卫生室、红哨卫生所;黄阁镇的小虎村卫生站、大塘村卫生站、亭角村卫生站；新海村卫生站、东湾村卫生站、东里村、莲溪村、大井村、坦尾村、蕉门村、乌洲村、留东村、沙仔村卫生服务站;横沥镇的新村村卫生站、群结村卫生站、太阳升村卫生站、义沙村卫生站、东方红村卫生站、大元村卫生站、冯马一村、冯马二村、长沙村、前进村、新兴村、庙南村、七一村、庙贝农场卫生服务站。

（二）区外定点医院

1、番禺区医院：番禺中心医院、番禺区妇幼保健院、番禺区中医院、番禺区岐山医院；

2、中山大学医院：中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院（孙逸仙纪念医院）、中山大学附属第三医院、中山大学附属第六医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学中山眼科中心、中山大学附属口腔医院；

3、广东省医院： 广东省人民医院、广东省中医院、广东省中医院二沙岛分院、广东省第二中医院、广东省妇幼保健院、广东省口腔医院、广东省第二人民医院、广东药学院附属第一医院；

4、广州市医院：广州市第一人民医院、广州市第八人民医院、广州市第十二人民医院、广州市中医医院、广州市红十字会医院、广州市脑科医院、广州市胸科医院、广州市妇女婴儿医疗中心；

5、广州医学院附属医院：广州医学院第一附属医院、广州医学院第二附属医院、广州医学院第三附属医院、广州医学院第四附属医院、广州医学院第一附属医院海印分院、广州医学院附属肿瘤医院；

6、广州中医药大学附属医院：广州中医药大学第一附属医院；

7、暨南大学医学院附属医院：暨南大学医学院第一附属医院（广州华侨医院）；

8、南方医科大学：南方医科大学附属南方医院、南方医科大学附属珠江医院；

9、军区医院：广州军区陆军总医院、海军421医院、广州军区第一五七中心医院、中国人民武装警察广东省总队医院、中国人民解放军第四五八医院（空军医院）；

第三十七条 区人力资源和社会保障局根据相关政策规定及管理需要与区内各定点医疗机构签订新农合服务协议书（以下简称服务协议），作为本办法对定点医院的配套管理办法。各定点医疗机构要严格履行服务协议并根据服务协议要求制定本单位服务规程，以最大限度地保障病人利益，促进医疗资源及新农合基金得到合理有效地使用。

第三十八条 区内各定点医疗机构要完善新农合住院、门诊补偿信息管理系统，维持信息系统的正常运行，保证参合人住院、门诊现场补偿结算。

第三十九条 区内定点医疗机构要开设农合政策宣传栏，每月定期公示参合住院病人的补偿信息，接受群众监督。

第四十条 参合人的门诊补偿，采取参合人选择医院人数核定人头费用定额支付给定点医院的基金管理制度;住院补偿基金总体上实行按补偿总额支付定点医院住院补偿费用的基金管理制度，部分病种按病种定额付费方式（依据各定点医院业务开展实际确定）。留取5％的住院及门诊基金作为定额管理风险调节基金，用于实行基金定额管理的定点医院不可预计的补偿支出。

实行定额基金支付管理的定点医院，年度基金使用低于定额标准90％的，按实际发生补偿额结算，结余部分留转下一年度全区统筹使用;达90％或以上的（超支不补），按包干费用总额结算，节余部分留转给定点医院作为下年度补偿资金使用。

 

第九章　  档案及报表管理

第四十一条 档案分类：参合资料、补偿资料、财务档案和有关文件通知等。

（一）参合资料全部由电脑数据库管理。数据库的要素包括：姓名、性别、出生日期、身份证号、所在行政村、户口类别、与户主关系、起保日期、免缴人员类别，未能提供身份证的要提供户口本证号；由承办机构负责入档。

（二）补偿资料进入承办机构数据库，由承办机构负责收集原始凭证并进行整理、归档，承办机构按年度提供电子资料；

（三）财务档案，指有关财务台账、报表、凭证等，输入电脑保存，由基金帐户及补偿支出账户管理机构负责整理、归档并每年提供电子及纸质资料；

（四）有关文件资料。指上级下发的有关文件、通知和相关政策、要求等，由承办机构整理归档；

以上档案按年度于次年第一季度上交区新农合管理办公室。

第四十二条 报表按业务及财务报表分类管理。

（一）业务报表管理。主要由电脑完成，在有关要素进入数据库的前提下，各种业务报表均可在农村新农合管理办公室电脑中直接调阅、打印，每月由承办机构制表报区新农合管理办公室。

（二）财务报表管理。由承办机构综合，每月报区农村新农合管理办公室。

 

第十章　  资金管理和监督

第四十三条 所筹集基金缴入区财政局新农合基金专户，承办机构设立补偿支出账户。区财政局年初预付2个月的补偿资金于补偿专用账户作为备用金，按月度实际支付补偿金额核拨资金入补偿专用账户。

第四十四条  资金实行收支两条线管理，专款专用，专项管理，任何部门、单位或个人均不得挤占、挪用。政府购买新农合管理服务项目费用由区财政另行支付。

第四十五条 参合人应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、不得挂名顶替、不得私自涂改单据等，一经查出违反本办法规定的，对直接责任人追回所支付的医疗费用，视其情节轻重，暂停其享受新农合待遇时间1至6个月，情节特别严重的，将取消其参加新农合的资格。

第四十六条 对违反新农合规定的有关经办机构、承办机构、定点医疗机构工作人员，视其情节轻重，追究直接责任人和直接领导人的行政、经济和法律责任。

第四十七条 参合人有权监督经办机构对基金的使用情况，向经办机构索取本人有关资料的，经办机构应自参加新农合人员提出要求之日起7个工作日内予以提供。

  

第十一章　  考核和奖励

 第四十八条 各镇（街）农村居民参加新农合的参合率要求达100%。

第四十九条 将新农合开展情况列入镇（街）领导班子的政绩考核范围，工作成绩显著的镇（街），区政府给予表扬。

 

第十二章　  附则

第五十条 区人力资源和社会保障局根据本办法制定实施细则。上级文件要求新农合实施的补偿项目由人力资源和社会保障局组织实施。2012年实施的《广州市南沙区2012的新农合实施方案》至2012年12月31日废止。2013年1月1日起实施本办法。

第五十一条 本办法由区人力资源和社会保障局负责解释。