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广州市残疾人康复资助补贴申请表
发布时间:2015-11-13 来源:

广州市残疾人康复资助补贴申请表

        区(市)        街道(镇)                    年度

姓 名

 

性 别

 

民族

 

出 生

年 月

 

身 份

证 号

 

家 庭

地 址

 

残 疾

证 号

 

残疾类别和程度

   

联系

电话

 

救助对象类别

低保 低收入 经济困难□ 重度残疾□ 五保户□

政府供养□

享受医疗保险类别

城镇职工基本医疗农村(城乡)合作医疗

困难群众医疗救助□ 城镇居民基本医疗保险□    

其他医疗保险 □    无医疗保险 □

申请资助项目

医疗康复类

精神病专科门诊  重症精神病患者住院治疗

残疾矫治手术   手术名称:_____________________

机构康复训练类

0-14岁在训听力语言残疾儿童语言训练

肢体残疾人康复训练

0-14岁脑瘫儿童康复训练0-14岁智力儿童康复训练

0-14岁在学孤独症儿童康复训练

辅助器具资助类

聋人配置助听器;左耳右耳□;矫形器□ 类别:_________

麻风畸残配置防护用品、辅助器具

肢体残疾人装配假肢大腿□、小腿、左□、

残疾人辅助用具配置   类别:______________________

申请资助时间长度

    _________个月

申请资助总额(元)

 

个人或

监护人

 

 

                   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                     申请人:

                       期:

镇、街道残联审 

 

                

                  

 

 

 

 

 

 

 

                     审核人:

                       章:

                       期:

区、县级市残联审批意 

 

综合意见:

 

 

 

 

 

同意资助项目:

 

同意资助时间_____个月

 

同意资助总额(元):

 

                     审批人:

                       章:

                       期:

                     

 

说明:本表一式二份,由区、县级市残联和申请资助对象各存一份。

 
主办单位 广州市南沙区政府