广州市南沙区综合行政执法局政府信息公开申请表（公民）

申

请

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息	姓 名
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所

需

政

府

信

息

情

况	所需的政府信息	文件名称
文号
或者其他特征描述：

所需政府信息用途（单选，提交自身特殊需要关联性证明）	□自身生活需要 □自身生产需要 □自身科研需要 □查验身份信息

提供政府信息的指定方式（单选）	□纸质 □电子邮件 □其他

获取政府信息的方式	□邮寄 □传真 □网上获取 □自行领取 □当场查阅、抄录

申请人签名或盖章
申请时间
依法合理使用政府信息承诺协议	本人承诺所获取的政府信息，只用于自身的特殊需要，不作任何炒作及随意扩大公开范围。

承诺人签名：
受理号：〔 〕 号（由受理员填写，与回执号一致） 受理员