致：   

                                        
       投诉人：（应写明单位名称、地址及有效联系方式）

　　被投诉人：（应写明单位名称）

　　投诉事实和理由：（写明投诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址）

　　请求事项：（写明投诉要达到的目的）

投诉人：（盖章）

（投诉人法定代表人或授权代表签字）

XXXX年X月XX日