（招标人名称）：

项目名称（编号）：

异议人：

地址：                         邮编：

法定代表人：

异议人授权代表：               联系电话：

　　一、基本事实：

　　二、相关请求及主张：

　　三、有效线索和相关证明材料：

异议人（公章）：

法定代表人或授权代表（签字）

　　注：投标人、潜在投标人或者其他利害关系人对资格预审文件、招标文件、开标、评标结果等事项的异议，书面形式可参考以上格式。

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