附件1

广州市南沙区社会组织等级评估

申报表

社会组织名称：
统一信用代码：
法定代表人：
参 评 时 间：
申 报 日 期：

广州市南沙区民政局

填 报 说 明

一、按评估申报表所列项目认真填写，内容真实、准确无误；

二、评估申报表填写内容应书写工整，字迹清楚；

三、栏内数字一律使用阿拉伯数字填写；

四、评估申报表在其上面盖社会组织印章；

五、需要报送的材料应用A4纸装订后，与评估申报表一同报送。

基 本 情 况

社会组织名称（盖章）： 类别：

自评等级
自评分数
登记时间	年 月 日	统一信用代码
住所地址
法定代表人
法定代表人电话
联系人
联系人电话
联系人手机
电子邮箱
最近2年年度报告及信息公示情况：

20 年度 □已提交 □未提交； 20 年度 □已提交 □未提交
上年度是否被有关部门处罚过	□是 □否（原因可免填）
原因
是否正在被有关部门立案调查	□是 □否（原因可免填）
原因
是否已成立党组织	□已单独组建党组织 □已成立联合党组织 □否
曾获社会组织等级	□在 年 月 日的评估中被评为 A（最新评级）

□首次参评，未获等级
评估承诺

我单位根据《广州市社会组织等级评估管理办法》的规定，参加此次社会组织评估。现郑重承诺如下：

一、严格遵守社会组织评估的各项要求、规则和纪律；

二、认真完成本单位的自评，并积极配合评估小组的实地考察工作；

三、填报的本单位基本情况，提供的评估材料和会计资料全面真实，准确无误。

特此承诺！

（盖章）

法定代表人签名： 年 月 日
受理意见	评估委员会办公室意见
经办人：

审核人：

年 月 日

年 月 日
注：1. 法定代表人签字不得使用印鉴；2. 社会团体分类：行业协会商会类、专业类、联合类、科技类、教育局、体育类、公益慈善类等；社会服务机构分类：教育类、职业培训类、文化类、科技类、社工类、公益慈善类等。

附件2

XXXXX自评报告

一、基本情况

XXXXX成立于XXXX年，是在广州市南沙区民政局登记注册有法人资格的社会团体/社会服务机构/基金会，是以XXXXX为宗旨，业务范围为XXXXX。登记住所地址XXXXX，办公面积XXX，场地为自主产权/租赁/挂靠/无偿使用/其他情况，目前配备有XX名专职人员和XX名兼职人员，负责机构日常运营管理、财务管理及服务项目管理与策划。本会现有X个会员，其中，X个单位会员，X个个人会员。

XXXXX开展的主要工作包括（主要介绍近两年业务活动与工作亮点）：

二、自评情况（请结合指标体系说明自身情况）

对照社会组织评估指标，XXXXX实施情况如下：

（一）法人治理（自评分： ）

（二）规范运作（自评分： ）

（三）财务管理（自评分： ）

（四）发挥作用（自评分： ）

党建工作/各项建设（自评分： ）

加分项（自评分： ）

三、存在问题及不足之处

四、自评结论

经自评，XXXXX自评总分为XXX分，自评等级为XA，自评情况详见附件。

附件：XXXXX评估指标体系自评情况

XXXXX

（单位盖章）

2024年 月 日

附件3

20 年会费收缴情况统计表

社会组织名称（盖章）： 填表时间： 年 月 日

会员情况
单位会员（个）
个人会员（个）
会费标准（元/年）

会费收缴情况
应交单位会员（个）
实交单位会员（个）
应交个人会员（个）
实交个人会员（个）
应收会费（元）
实收会费（元）
会费收缴率（%）
使用票据类型
需说明情况：

制表人： 审核人：

附件4

20 至20 年主要业务活动目录

社会组织名称（盖章）： 填表时间： 年 月 日

序号	时间	内容	地点	效果
制表人: 审核人：